Com o processo de redemocratizao - Free Essay Example

1 INTRODUà §Ãƒ £O Com o processo de redemocratizaà §Ãƒ £o do Paà ­s, na dà ©cada de 80, a sociedade civil realizou forte movimento social para a universalizaà §Ãƒ £o do acesso à   saà ºde e o reconhecimento deste princà ­pio enquanto direito do cidadà £o e dever do Estado. Ocorreu, concomitantemente, o debate em torno do dimensionamento e desempenho do trabalho em saà ºde e da ausà ªncia de uma polà ­tica de recursos humanos no setor (SAYD, VIEIRA Jà ºNIOR, VELANDIA, 1998). O Sistema à ºnico de Saà ºde (SUS) nasceu com a Constituià §Ãƒ £o Federal (CF) de 1988, baseado nos princà ­pios da universalidade, equidade, integralidade, descentralizaà §Ãƒ £o, regionalizaà §Ãƒ £o, hierarquizaà §Ãƒ £o e participaà §Ãƒ £o popular (BRASIL, 1990). A partir da segunda metade da dà ©cada de 90, com a reforma estrutural do Estado, passou-se a adotar uma polà ­tica de flexibilizaà §Ãƒ £o, inclusive no SUS. Acontecia o processo da descentralizaà §Ãƒ £o da saà ºde, onde os municà ­pios apresentaram um crescimento do nà ºmero de postos de trabalho em saà ºde, utilizando-se de diversas modalidades de vinculaà §Ãƒ £o dos trabalhadores (SILVA SILVA, 2008). O conceito de precariedade dos và ­nculos de trabalho nà £o apresenta consenso. Neste estudo, adotou-se sua relaà §Ãƒ £o com a nà £o garantia dos direitos trabalhistas e previdencià ¡rios, consagrados em lei, associada à   forma de ingresso no servià §o pà ºblico por meios outros que nà £o concurso pà ºblico ou processo seletivo pà ºblico, conforme adotam as Entidades Sindicais que representam os trabalhadores do SUS no Comità ª Nacional Interinstitucional de Desprecarizaà §Ãƒ £o do Trabalho no SUS. O Programa de Saà ºde da Famà ­lia surge neste momen to histà ³rico, e os và ­nculos de trabalho estabelecidos na inserà §Ãƒ £o da maioria dos trabalhadores à © exemplo emblemà ¡tico da utilizaà §Ãƒ £o de formas contratuais precà ¡rias (VARELA PIERANTONI, 2008). Para fins de normatizaà §Ãƒ £o, utilizaremos somente o termo Estratà ©gia de Saà ºde da Famà ­lia (ESF). Và ­nculos precà ¡rios està £o associados a uma maior susceptibilidade do trabalhador da saà ºde à   instabilidade polà ­tica e à   concorrà ªncia danosa entre municà ­pios que possuem dificuldade de fixaà §Ãƒ £o do profissional da saà ºde (CAMPOS, MACHADO, GIRARDI, 2009). Associada à   rotatividade dos profissionais està ¡ a quebra do và ­nculo com a comunidade, o comprometimento da qualidade e continuidade da assistà ªncia (que à © um dos princà ­pios da ESF). Mendes (2002 apud BARBOSA RODRIGUES, 2006) relata que a inseguranà §a gerada pela contrataà §Ãƒ £o temporà ¡ria està ¡ ligada à   procura por empregos mà ºltiplos, obstà ¡culo considerà ¡vel à   dedicaà §Ãƒ £o em tempo integral necessà ¡ria na ESF. Desta maneira, as formas de contrataà §Ãƒ £o nà £o-està ¡veis contrariam a filosofia da ESF e seus princà ­pios ordenadores (CAMPOS, MACHADO, GIRARDI, 2009; BARBOSA et al., 2009). Considerado estratà ©gia priorità ¡ria na reorganizaà §Ãƒ £o da atenà §Ãƒ £o à   saà ºde no paà ­s (BRASIL, 2007a), a expansà £o de cobertura da Saà ºde da Famà ­lia tem sido motivada pelo Governo Federal (MENDONà §A, 2009), o que acarreta uma expansà £o do mercado de trabalho para và ¡rias categorias profissionais e crescente desafio para a gestà £o da forà §a de trabalho (PIERANTONI, 2001). A contrataà §Ãƒ £o de profissionais capacitados e dedicados ao atendimento a populaà §Ãƒ £o à © ponto fundamental para o fortalecimento da Estratà ©gia Saà ºde da Famà ­lia. Este estudo, atravà ©s de uma revisà £o da literatura, busca uma reflexà £o sobre a importà ¢ncia dos và ­nculos de trabalho estabele cidos com a forà §a de trabalho das equipes de Saà ºde da Famà ­lia na implementaà §Ãƒ £o desta estratà ©gia, de forma a respeitar seus princà ­pios e alcanà §ar a consolidaà §Ãƒ £o do SUS. 2 METODOLOGIA O presente estudo pretende realizar revisà £o da literatura do tema precarizaà §Ãƒ £o do trabalho, em especà ­fico os và ­nculos/formas de contrataà §Ãƒ £o estabelecidos nas equipes da Estratà ©gia Saà ºde da Famà ­lia. A Biblioteca Virtual de Saà ºde (https://www.bireme.br) foi fonte primà ¡ria. Utilizou-se na consulta as seguintes palavras-chave: precarizaà §Ãƒ £o do trabalho; flexibilizaà §Ãƒ £o do trabalho; recursos humanos em saà ºde e saà ºde da famà ­lia. Para as palavras-chave precarizaà §Ãƒ £o do trabalho e flexibilizaà §Ãƒ £o do trabalho, foram encontrados 48 e 50 trabalhos respectivamente. No entanto, quando associadas com a palavra-chave Saà ºde da Famà ­lia, foi encontrado somente 01 trabalho para cada caso. Quando associadas as palavras-chave recursos humanos em saà ºde e Saà ºde da Famà ­lia, foram encontrados apenas trà ªs trabalhos. Foram selecionados artigos e monografias que abordassem o histà ³rico do tema e/ou abordassem os và ­nc ulos/formas de contrataà §Ãƒ £o estabelecidos na Saà ºde da Famà ­lia. Alà ©m disso, uma busca com os mesmo crità ©rios foi realizada nas publicaà §Ãƒ µes do Ministà ©rio da Saà ºde, da Rede de Observatà ³rio de Recursos Humanos em Saà ºde e do Conselho Nacional de Secretà ¡rios de Saà ºde (CONASS). O perà ­odo considerado da publicaà §Ãƒ £o foi do ano de 1998 a 2009. 3 Atenà §Ãƒ £o Primà ¡ria à   Saà ºde e Estratà ©gia Saà ºde da Famà ­lia A Conferà ªncia de Alma-Ata sobre Cuidados Primà ¡rios de Saà ºde (1978), realizada no Canadà ¡, foi um marco internacional na questà £o da eqà ¼idade em saà ºde e da atenà §Ãƒ £o primà ¡ria, considerada primeiro elemento do processo de atenà §Ãƒ £o continuada à   saà ºde. No Brasil, o termo adotado foi atenà §Ãƒ £o bà ¡sica em saà ºde (BRASIL, 2007a). A Polà ­tica Nacional de Atenà §Ãƒ £o Bà ¡sica (PNAB) define por Atenà §Ãƒ £o Bà ¡sica: [] um conjunto de aà §Ãƒ µes de saà ºde, no à ¢mbito individual e coletivo, que abrangem a promoà §Ãƒ £o e a proteà §Ãƒ £o da saà ºde, a prevenà §Ãƒ £o de agravos, o diagnà ³stico, o tratamento, a reabilitaà §Ãƒ £o e a manutenà §Ãƒ £o da saà ºde. à © desenvolvida por meio do exercà ­cio de prà ¡ticas gerenciais e sanità ¡rias democrà ¡ticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaà §Ãƒ µes de territà ³rios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanità ¡ria, c onsiderando a dinamicidade existente no territà ³rio em que vivem essas populaà §Ãƒ µes. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saà ºde de maior freqà ¼Ãƒ ªncia e relevà ¢ncia em seu territà ³rio. à © o contato preferencial dos usuà ¡rios com os sistemas de saà ºde. Orienta-se pelos princà ­pios da universalidade, da acessibilidade e da coordenaà §Ãƒ £o do cuidado, do và ­nculo e continuidade, da integralidade, da responsabilizaà §Ãƒ £o, da humanizaà §Ãƒ £o, da equidade e da participaà §Ãƒ £o social. (BRASIL, 2007a, p.12). Na organizaà §Ãƒ £o da atenà §Ãƒ £o bà ¡sica, experià ªncias exitosas de alguns municà ­pios brasileiros como Montes Claros-MG, Londrina-PR e Campinas-SP fundamentaram as bases conceituais, tà ©cnicas e ideolà ³gicas do Programa dos Agentes Comunità ¡rios de Saà ºde (PACS), criado em 1991, e Programa de Saà ºde da Famà ­lia (criado em 1994) (SOUSA HAMANN, 2009). O Piso de Aten à §Ãƒ £o Bà ¡sica, que repassa recursos federais de forma per capita aos municà ­pios, alterou a là ³gica do pagamento por produà §Ãƒ £o que dava à ªnfase ao financiamento da doenà §a (SOUSA HAMANN, 2009). Sua implantaà §Ãƒ £o, em 1998, funcionou como incentivo para expansà £o acelerada da adesà £o dos municà ­pios à  s estratà ©gias PACS e ESF (MENDONà §A, 2009; SOUSA HAMANN, 2009). O Ministà ©rio da Saà ºde reconheceu, em 1998, a Saà ºde da Famà ­lia como estratà ©gia priorità ¡ria para organizaà §Ãƒ £o da Atenà §Ãƒ £o Bà ¡sica. As equipes de Saà ºde da Famà ­lia sà £o compostas por, no mà ­nimo, mà ©dico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem ou tà ©cnico de enfermagem e agentes comunità ¡rios de saà ºde (ACS), responsà ¡veis por uma populaà §Ãƒ £o adscrita de, em mà ©dia, 3.000 habitantes, cumprindo jornada de trabalho de quarenta horas semanais (SOUSA HAMANN, 2009). Apenas em 2001, foram incorporadas equipes de saà ºde bucal (ESB) à   ESF com o objetivo de melhorar o acesso e os à ­ndices de saà ºde bucal da populaà §Ãƒ £o brasileira. Duas modalidades de ESB foram definidas: modalidade I (um cirurgià £o-dentista e um atendente de consultà ³rio dentà ¡rio) e modalidade II (um cirurgià £o-dentista, um atendente de consultà ³rio dentà ¡rio e um tà ©cnico em higiene dental) (LOURENà §O et al., 2009). Ao final de 1994 eram 328 ESF e 29 mil ACS atuando no Brasil; em junho de 2009, alcanà §ou-se 29.545 ESF, 229.066 ACS, 18.049 ESB (BRASIL, 2009). Por outro lado, um artigo atribui o atraso encontrado na implantaà §Ãƒ £o do PSF em municà ­pios com mais de 500 mil habitantes à   inadequaà §Ãƒ £o da formaà §Ãƒ £o pregressa dos profissionais de saà ºde ao novo modelo, à   infraestrutura humana e financeira previamente instalada e à   presenà §a de problemas decorrentes da urbanizaà §Ãƒ £o (à ¡reas de risco como favelas, onde hà ¡ forà §as paralelas de poder e condià §Ãƒ µes inadequadas de saneamento e moradia) (CAMPOS, AGUIAR, OLIVEIRA, 2002). Pensando no enfrentamento desta realidade, desde 2003, o Ministà ©rio da Saà ºde executa o Projeto de Expansà £o e Consolidaà §Ãƒ £o da Saà ºde da Famà ­lia (Proesf) para estimular a reorientaà §Ãƒ £o do modelo de atenà §Ãƒ £o nos grandes centros urbanos (SOUSA HAMANN, 2009). Em 2006, à © instituà ­do o Pacto pela Saà ºde a fim de aumentar a eficià ªncia e qualidade do SUS. O Pacto estabelece reformas institucionais no SUS e redefine as responsabilidades dos gestores em funà §Ãƒ £o das necessidades de saà ºde da populaà §Ãƒ £o. No que se refere à   implantaà §Ãƒ £o da Polà ­tica Nacional de Atenà §Ãƒ £o Bà ¡sica, ampliou o escopo da atenà §Ãƒ £o bà ¡sica e reafirmou a Saà ºde da Famà ­lia enquanto estratà ©gia priorità ¡ria, recomendando o aumento gradativo das equipes (BRASIL, 2007a). Com o intuito de ampliar a capacidade resolutiva e a qualidade da atenà §Ãƒ £o bà ¡sica, em 2008, foi criado o Nà ºcleo de Apoio à   Saà ºde da Famà ­lia (NASF), constituà ­do por profissionais de diferentes à ¡reas do conhecimento para atuar em parceria com os profissionais da equipe de Saà ºde da famà ­lia (MENDONà §A, 2009). No mesmo ano, dois novos fatos merecem destaque. O Programa Mais Saà ºde: Direito de todos ou o Programa de Aceleraà §Ãƒ £o do Crescimento da Saà ºde polà ­tica de saà ºde do segundo governo do Presidente Lula inclui a Saà ºde da Famà ­lia como um dos eixos centrais com meta de cobertura de 70% da populaà §Ãƒ £o atà © 2011 (MENDONà §A, 2009) e prioriza as aà §Ãƒ µes de fortalecimento da gestà £o, ampliaà §Ãƒ £o e qualificaà §Ãƒ £o da forà §a de trabalho em saà ºde para atender à  s necessidades do SUS (BRASIL, 2008b). Outro fato à © a publicaà §Ãƒ £o do relatà ³rio anual da Organizaà §Ãƒ £o Mundial de Saà ºde (OMS), â€Å"Atenà §Ãƒ £o Primà ¡ria à   Saà ºde agora mais do que nunca†, menciona o Programa Saà ºde da Famà ­lia e os Observatà ³rios de Recursos Humanos em Saà ºde brasileiros como aà §Ãƒ µes bem-sucedidas a serem seguidas por outros paà ­ses. Segunda a OMS, os Observatà ³rios fornecem pesquisas e sistematizaà §Ãƒ £o de informaà §Ãƒ µes que subsidiam a formulaà §Ãƒ £o de polà ­ticas de saà ºde, iniciativa que apresenta bons resultados. O relatà ³rio aconselha que os sistemas de saà ºde tenham a populaà §Ãƒ £o como foco (MENDONà §A, 2009; WHO, 2008). No modelo brasileiro, a Estratà ©gia Saà ºde da Famà ­lia tem peculiaridades. Alà ©m de se basear nas idà ©ias internacionais de Atenà §Ãƒ £o Primà ¡ria à   Saà ºde (APS) e integralidade da atenà §Ãƒ £o à   saà ºde, pressupà µe o trabalho multiprofissional com uma equipe formalmente instituà ­da (CAMPOS, AGUIAR, OLIVEIRA, 2002). Outros princà ­pios importantes do PSF sà £o: adscrià §Ãƒ £o de clientela, territorializaà §Ãƒ £o, diagnà ³stico situacional de saà ºde da populaà §Ãƒ £o e planejamento baseado na realidad e local (MENDONà §A, 2009). Paà ­ses que adotaram a APS apresentam melhores resultados em saà ºde, como menor nà ºmero de hospitalizaà §Ãƒ µes, menor nà ºmero de consultas para determinado problema, menor quantidade de exames complementares, menores custos, alà ©m da maior possibilidade de aà §Ãƒ µes de prevenà §Ãƒ £o, maior adesà £o aos tratamentos, maior satisfaà §Ãƒ £o dos usuà ¡rios e maior equidade (MENDONà §A, 2009; WHO, 2008). No Brasil, segundo o Ministà ©rio da Saà ºde (Nota Tà ©cnica, 2009), pesquisas apontam que com a ESF houve melhoria da saà ºde materno-infantil com reduà §Ãƒ £o da mortalidade infantil e da desnutrià §Ãƒ £o protà ©ico-calà ³rica, reduà §Ãƒ £o do nà ºmero de gestantes sem prà ©-natal, ampliaà §Ãƒ £o da oferta de exames preventivos de cà ¢ncer de colo de à ºtero, aumento da cobertura de aleitamento materno; promoà §Ãƒ £o da eqà ¼idade; aumento da cobertura vacinal; reduà §Ãƒ £o de internaà §Ãƒ µes hospitalares por condià §Ãƒ µes sensà ­veis à   Atenà §Ãƒ £o Primà ¡ria à   Saà ºde e aumento na oferta de procedimentos odontolà ³gicos (MENDONà §A, 2009). No entanto, a APS e ESF tambà ©m possuem suas fragilidades. Apesar da ESF ter como objetivo a substituià §Ãƒ £o ou conversà £o do modelo tradicional de assistà ªncia à   saà ºde hospitalocà ªntrico, com atendimento da demanda espontà ¢nea, eminentemente curativo observa-se que este co-existe com o novo modelo preconizado de promoà §Ãƒ £o da saà ºde. As Redes de Atenà §Ãƒ £o à   Saà ºde ainda sà £o desarticuladas, com dificuldades no funcionamento do sistema de referà ªncia e contra-referà ªncia. Os recursos orà §amentà ¡rios da atenà §Ãƒ £o especializada superam os da APS, uma inversà £o da là ³gica global de financiamento do sistema. As equipes da ESF deparam-se por vezes com uma infraestrutura material deficiente e inadequada e sobrecarga no atendimento clà ­nico, que dificulta o planejamento e a avaliaà §Ãƒ £o do processo de trabalho (MENDONà §A, 2009; SOUSA HAMANN, 2009; CONASS, 2009). Outra fragilidade apontada pelos gestores à © a elevada rotatividade dos profissionais da equipe, em especial o mà ©dico, ausente em um nà ºmero significativo de equipes. A falta de profissionais com formaà §Ãƒ £o e perfil adequados para realizar a atenà §Ãƒ £o integral à   saà ºde do indivà ­duo tem sido consensual. à © necessà ¡ria a capacitaà §Ãƒ £o, formaà §Ãƒ £o e educaà §Ãƒ £o permanente em larga escala destes profissionais e dos gestores do SUS (MENDONà §A, 2009; SOUSA HAMANN, 2009; CONASS, 2009; CAMPOS, AGUIAR, OLIVEIRA, 2002). O Governo Federal, com o objetivo de atender as necessidades de formaà §Ãƒ £o e educaà §Ãƒ £o permanente do SUS, por meio da Secretaria de Gestà £o do Trabalho e da Educaà §Ãƒ £o na Saà ºde (SGTES), lanà §ou em junho de 2008 a Universidade Aberta do SUS. Sua primeira aà §Ãƒ £o foi a oferta do curso de especializaà §Ãƒ £o em Saà ºde da Famà ­lia para mà ©dicos, dentistas e enfermeiros das ESF, na modalidade à   distà ¢ncia, com meta de atingir, atà © 2011, mais de 52 mil profissionais (UNASUS, 2009). Em relaà §Ãƒ £o à   Gestà £o do Trabalho do SUS, especificamente a contrataà §Ãƒ £o dos profissionais da equipe de Saà ºde da Famà ­lia, verifica-se uma grande precarizaà §Ãƒ £o das relaà §Ãƒ µes de trabalho. Os profissionais ficam sujeitos à   instabilidade polà ­tica, diferenà §as entre governos que se sucedem no poder, lei da oferta e da procura e disputa predatà ³ria entre os municà ­pios, o que compromete sua dedicaà §Ãƒ £o. A rotatividade dos profissionais, mencionada anteriormente, tem relaà §Ãƒ £o direta com os và ­nculos empregatà ­cios estabelecidos. Dentre os danos causados aos usuà ¡rios perpassam o rompimento do và ­nculo entre profissional e populaà §Ãƒ £o adscrita e a descontinuidade da assistà ªncia (LOURENà §O et al, 2009; BARBOSA et al., 2009; BARBOSA RODRIGUES, 2006; CAMPOS, 200 5; MACHADO, 2005; BRASIL, 2004). 4 Gestà £o do Trabalho em Saà ºde: um histà ³rico Na dà ©cada de 90, duas agendas distintas e contradità ³rias aconteceram simultaneamente. Por um lado, o arcabouà §o do SUS estava sendo construà ­do, com a descentralizaà §Ãƒ £o da atenà §Ãƒ £o à   saà ºde e o conseqà ¼ente aumento da forà §a de trabalho do setor pà ºblico da saà ºde nos estados e municà ­pios; por outro, ocorria o movimento de reduà §Ãƒ £o dos gastos do Estado representado pela Reforma Administrativa. Para o mercado de trabalho brasileiro, a dà ©cada de 90 foi de desemprego, flexibilizaà §Ãƒ £o do mercado e aumento do trabalho informal. Na à ¡rea da saà ºde, a reforma tambà ©m exigia o aumento da eficià ªncia e a reduà §Ãƒ £o dos custos. Como a maior parte dos custos encontrava-se nas despesas com pessoal, para equacionar o problema, houve ausà ªncia de investimento em capacitaà §Ãƒ £o e treinamento, e a adoà §Ãƒ £o de relaà §Ãƒ µes trabalhistas precà ¡rias (KOSTER, 2008; BARBOSA RODRIGUES, 2006; DAL POZ, 2002). Machado (2005, p. 277) a firma que â€Å"sem dà ºvida, a dà ©cada de 90 pode ser denominada dà ©cada perdida para os recursos humanos em saà ºde†. Uma peculiaridade observada no setor saà ºde foi o fato da incorporaà §Ãƒ £o tecnolà ³gica nà £o ter acarretado reduà §Ãƒ £o dos postos de trabalho, mas sim um aumento da demanda por novas ocupaà §Ãƒ µes (VARELLA PIERANTONI, 2008; MACHADO, 2005; SAYD, VIEIRA Jà ºNIOR, VELANDIA, 1998). Portanto, houve um crescimento do emprego, sendo o SUS considerado seu propulsor. Em 1980, eram cerca de 570 mil empregos; em 2005, o nà ºmero ultrapassava 2,5 milhà µes (CAMPOS, MACHADO, GIRARDI, 2009). Segundo Campos, Machado, Girardi (2009), nas dà ©cadas de 1980 e 1990, houve tambà ©m uma proliferaà §Ãƒ £o do nà ºmero de municà ­pios no Brasil; em 50 anos, o nà ºmero dobrou. Porà ©m, esta proliferaà §Ãƒ £o nà £o foi acompanhada do desenvolvimento econà ´mico e social sustentà ¡vel nesta esfera de governo, afetando as formas de inserà §Ãƒ £o dos profissionais de saà ºde no processo de descentralizaà §Ãƒ £o/municipalizaà §Ãƒ £o do SUS, que ocorreu no inà ­cio dos anos 90 (CAMPOS, MACHADO, GIRARDI, 2009). Em 1980, as Secretarias Municipais de Saà ºde eram responsà ¡veis pelos và ­nculos de trabalho de 16,2% da forà §a de trabalho do servià §o pà ºblico de saà ºde; vinte e cinco anos depois, este nà ºmero saltou para 68,8%. A pesquisa â€Å"Perfil dos Mà ©dicos e Enfermeiros de Saà ºde da Famà ­lia no Brasil† evidenciou que cerca de 70% dos municà ­pios com equipes de Saà ºde da Famà ­lia possuà ­am menos de 50 mil habitantes (MACHADO, 2000 apud CAMPOS, AGUIAR, OLIVEIRA, 2002). No que concerne à   evoluà §Ãƒ £o histà ³rica da construà §Ãƒ £o de uma polà ­tica voltada para a à ¡rea de recursos humanos em saà ºde, a 8 ª. Conferà ªncia Nacional de Saà ºde (1986) pode ser tomada como um marco. Foram apontadas questà µes como estabilidade no servià §o pà ºblico, remuneraà §Ãƒ £o e concurso para o trabalhador da saà ºde. Estas propostas foram melhor sistematizadas na 1 ª Conferà ªncia Nacional de Recursos Humanos para a Saà ºde (CNRHS) que ocorreu no mesmo ano. No ano seguinte, o Ministà ©rio da Saà ºde, em cooperaà §Ãƒ £o com a Organizaà §Ãƒ £o Pan-Americana de Saà ºde, realizou o Seminà ¡rio Nacional Polà ­tica de Recursos Humanos para o SUS com o objetivo de ampliar a discussà £o sobre os desdobramentos do processo da Reforma Sanità ¡ria na à ¡rea (CONASS, 2009; BRASIL, 2005a). Os temas discutidos na 1 ª CNRHS sà £o ainda hoje problematizados: a desigualdade nas condià §Ãƒ µes de inserà §Ãƒ £o no mercado de trabalho, a distribuià §Ãƒ £o geogrà ¡fico-espacial dos recursos humanos, a composià §Ãƒ £o das equipes de saà ºde, a valorizaà §Ãƒ £o do profissional e a formaà §Ãƒ £o de recursos humanos para a à ¡rea da saà ºde (SAYD, VIEIRA Jà ºNIOR, VELANDIA, 1998). Na dà ©cada de 90, a Lei 8.080/90 dispà µe sobre a polà ­tica de recursos humanos em saà ºde no art. 27, afirmando que à © formalizada e executada, articuladamente, pelas diferentes esferas de governo (BRASIL, 1990). No entanto, somente seis anos mais tarde, a partir da 10 ª Conferà ªncia Nacional de Saà ºde, a Comissà £o Intersetorial de Recursos Humanos do Conselho Nacional de Saà ºde iniciou a elaboraà §Ãƒ £o dos â€Å"Princà ­pios e Diretrizes para a Norma Operacional Bà ¡sica de Recursos Humanos para o SUS (NOB/RH-SUS)†. Em novembro de 1998, a primeira versà £o do documento foi divulgada pelo Conselho Nacional de Saà ºde e colocada em discussà £o entre và ¡rios especialistas convidados, na â€Å"Oficina Nacional de Trabalho sobre Recursos Humanos para o SUS†. A segunda versà £o foi publicada em maio de 2000, considerada instrumento de debate da Polà ­tica Nacional de Recursos Humanos para o SUS (BRASIL, 2005a). Sete meses depois, a 11 ª. Conferà ªncia Nacional de Saà ºde aprovou esse documento (BRASIL, 2005a), porà ©m poucos resultados foram alcanà §ados; o perà ­odo era de flexibilizaà §Ãƒ £o das relaà §Ãƒ µes, terceirizaà §Ãƒ £o de servià §os e laissez-faire na abertura de novos cursos na à ¡rea da Saà ºde, princà ­pios contrà ¡rios aos preconizados pelo SUS e pelo projeto da Reforma Sanità ¡ria (MACHADO, 2005). Em 2003, o Plenà ¡rio do Conselho Nacional de Saà ºde deliberou a aplicaà §Ãƒ £o dos â€Å"Princà ­pios e Diretrizes para a Norma Operacional Bà ¡sica de Recursos Humanos para o SUS (NOB/RH-SUS)† (Resoluà §Ãƒ £o CNS n ° 330). A 12 ª. Conferà ªncia Nacional de Saà ºde, no mesmo ano, reiterou aos gestores das trà ªs esferas de governo a imediata adoà §Ãƒ £o dos princà ­pios fixados neste documento com o intuito de reconhecer e valorizar o trabalhador, contribuir efetivamente para a criaà §Ãƒ £o de và ­nculo entre o trabalhador e os servià §os de saà ºde pà ºblica e consolidar o SUS (BRASIL, 2005a). Segundo a NOB/RH-SUS, a Gestà £o do Trabalho no SUS à © considerada como [] a gestà £o e a gerà ªncia de toda e qualquer relaà §Ãƒ £o de trabalho necessà ¡ria ao funcionamento do Sistema, desde a prestaà §Ãƒ £o dos cuidados diretos à   saà ºde dos seus usuà ¡rios atà © as atividades meio necessà ¡rias ao seu desenvolvimento. Inclui as aà §Ãƒ µes de gestà £o/administraà §Ãƒ £o em geral do trabalho; de desenvolvimento do trabalhador para o SUS; de saà ºde ocupacional para o trabalhador do SUS; de controle social da Gestà £o do Trabalho no SUS, dentre outras. (BRASIL, 2005a, p.31). Em 2003, destaca-se a criaà §Ãƒ £o da Secretaria de Gestà £o do Trabalho e da Educaà §Ãƒ £o na Saà ºde no à ¢mbito do Ministà ©rio da Saà ºde, quando o gestor federal assume o papel de formular polà ­ticas orientadoras da gestà £o, formaà §Ãƒ £o, qualificaà §Ãƒ £o e regulaà §Ãƒ £o dos trabalhadores de saà ºde no Brasil, à ¡rea considerada crà ­tica para a sustentabi lidade da ESF e do SUS. Dentre as aà §Ãƒ µes desenvolvidas pelo Ministà ©rio da Saà ºde està ¡ o Programa Nacional de Desprecarizaà §Ãƒ £o do Trabalho no SUS Desprecariza-SUS, que busca soluà §Ãƒ µes para enfrentar a precarizaà §Ãƒ £o dos và ­nculos de trabalho nas trà ªs esferas governamentais. Para formulaà §Ãƒ £o de polà ­ticas e diretrizes com o mesmo intuito, foi criado o Comità ª Nacional Interinstitucional de Desprecarizaà §Ãƒ £o do Trabalho no SUS (Portaria n ° 2.430, de 23 de dezembro de 2003). O Comità ª classifica-se como um fà ³rum de discussà £o de natureza colegiada; dentre seus objetivos, podemos citar: realizar levantamento das formas de precarizaà §Ãƒ £o do trabalho no SUS, indicar as formas legais de contrataà §Ãƒ £o e induzir nova concepà §Ãƒ £o de relaà §Ãƒ µes està ¡veis de trabalho no SUS que erradique os và ­nculos precà ¡rios e valorize o trabalhador (BRASIL, 2006). Neste foram produzidos documentos de contribuià §Ãƒ £o sign ificativa sobre o tema. As aà §Ãƒ µes supracitadas do Ministà ©rio da Saà ºde mostram seu comprometimento com a reversà £o do quadro deste tema no SUS (KOSTER, 2008). A cronologia resumida das polà ­ticas de recursos humanos em saà ºde no Brasil, apà ³s 1967, apresenta-se sistematizada no Quadro 1 (Machado et al.,1992 apud Machado, 2005). 5 precarizaà §Ãƒ £o E formas de contrataà §Ãƒ £o no SUS A definià §Ãƒ £o do que seja trabalho precà ¡rio à © diversificada. Nogueira, Baraldi, Rodrigues (2004) relataram trà ªs principais conceituaà §Ãƒ µes. Uma diz respeito à   â€Å"desproteà §Ãƒ £o social do trabalho†, onde certos direitos ou benefà ­cios trabalhistas nà £o està £o assegurados como a licenà §a maternidade, as fà ©rias anuais, o dà ©cimo terceiro salà ¡rio, a aposentadoria, dentre outros. O segundo entendimento, alà ©m de considerar a mesma situaà §Ãƒ £o anterior, acrescenta a extensà £o temporal dos contratos (duraà §Ãƒ £o curta ou bem delimitada). Por à ºltimo, sem abarcar as outras definià §Ãƒ µes, refere-se à  s situaà §Ãƒ µes onde os empregos sà £o facilmente destruà ­dos pela falta de vigor e competitividade do setor econà ´mico que os gera, definido por Girardi et al. (2007, p. 10) como â€Å"associado a condià §Ãƒ µes de trabalho de determinados setores que criam vulnerabilidade social para os trabalhadores aà ­ inseridosâ₠¬ . A Organizaà §Ãƒ £o Internacional do Trabalho (OIT) adota este à ºltimo. Os autores afirmam ainda que A forma predominante de trabalho irregular no setor pà ºblico à © aquela que decorre da contrataà §Ãƒ £o sem obedià ªncia ao requisito constitucional de concurso ou seleà §Ãƒ £o pà ºblica, qualquer que seja a modalidade de remuneraà §Ãƒ £o adotada pelo gestor, usando os recursos pà ºblicos de que dispà µe. (Nogueira, Baraldi, Rodrigues, 2004, p. 12-13). O Conselho Nacional de Secretà ¡rios de Saà ºde (CONASS) e o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saà ºde (CONASEMS) entendem que â€Å"trabalho precà ¡rio està ¡ relacionado aos và ­nculos de trabalho no SUS que nà £o garantem os direitos trabalhistas e previdencià ¡rios consagrados em lei, seja por và ­nculo direto ou indireto†, ressaltando que mesmo no và ­nculo indireto, à © necessà ¡rio garantir o processo seletivo (BRASIL, 2006). As Entidades Sindicais que representam os t rabalhadores do SUS no Comità ª Nacional Interinstitucional de Desprecarizaà §Ãƒ £o no Trabalho no SUS apontam que, alà ©m da desproteà §Ãƒ £o citada, a ausà ªncia de concurso pà ºblico ou processo seletivo pà ºblico para cargo permanente ou emprego pà ºblico no SUS tambà ©m caracterizam trabalho precà ¡rio (BRASIL, 2006). Em pesquisa realizada em 2002, com gestores e entidades representantes dos trabalhadores, 26,8% disseram acreditar que a terceirizaà §Ãƒ £o seria a via principal de acesso para os trabalhadores dos SUS nos prà ³ximos anos; outros 8,5% apontaram os contratos temporà ¡rios e precà ¡rios (NOGUEIRA, 2002). Em 2003, no Seminà ¡rio Nacional sobre Polà ­ticas de Desprecarizaà §Ãƒ £o das Relaà §Ãƒ µes de Trabalho no SUS, especulou-se que em torno de 800 mil trabalhadores possuà ­am và ­nculo precà ¡rio de trabalho, ou seja, 40% da forà §a de trabalho do setor pà ºblico de saà ºde na à ©poca (KOSTER, 2008). A publicaà §Ãƒ £o do CONASS, â €Å"Gestà £o do Trabalho na Saà ºde† (CONASS, 2007, p. 27-28), descreve os và ­nculos identificados no SUS. Como formas diretas de contrataà §Ãƒ £o dos profissionais do SUS, citaram: Servidor estatutà ¡rio và ­nculo com a administraà §Ãƒ £o do estado, ingresso por concurso pà ºblico, em Regime Jurà ­dico à ºnico. Servidor celetista subordinado a CLT, contrato por prazo indeterminado para exercà ­cio na administraà §Ãƒ £o direta, autà ¡rquica e fundacional. Regime especial/Contratos temporà ¡rios Lei n °. 8745/93, nos termos da Constituià §Ãƒ £o Federal de 1988, art.37, o contrato temporà ¡rio nà £o exige concurso, atende à  s excepcionalidades de interesse pà ºblico (por exemplo: calamidades, epidemia, vacinaà §Ãƒ £o em massa); servidores regidos pela CLT e Regime Geral da Previdà ªncia Social. Regime especial/Cargos comissionados nomeados livremente pelas autoridades para exercà ­cio de cargos comissionados; nà £o sà £o servidores efetivos. Como formas de contrataà §Ãƒ £o indireta (CONASS, 2007, p. 28-31), citaram: Terceirizaà §Ãƒ £o a) intermediaà §Ãƒ £o de mà £o-de-obra/forà §a de trabalho terceirizada, administraà §Ãƒ £o por um agente externo, mas comando do processo de trabalho atravà ©s de um contratante na rede prà ³pria do SUS; b) terceirizaà §Ãƒ £o de servià §os, podendo envolver contrato de gestà £o/forà §a de trabalho terceirizada, executa servià §os especificados em unidades assistenciais â€Å"cedidas† pelo contratante. Cooperativas a) fornecedoras de trabalho na prestaà §Ãƒ £o de servià §os de saà ºde, onde o Ministà ©rio Pà ºblico entende ferir direitos trabalhistas b) â€Å"gerenciadoras†, fornecem a forà §a de trabalho e gerenciam uma ou mais unidades de saà ºde da rede do SUS; criticadas pelos gestores por interferirem na sua governabilidade. Trabalho vinculado indiretamente por meio de Organizaà §Ãƒ µes Sociais Lei n °. 9.637/98, parte das mudanà §as legais decorre da Plataforma de Reforma Administrativa de Estado de 1995. Sà £o associaà §Ãƒ µes civis sem fins lucrativos que inovam a gestà £o pà ºblica por definirem-se como entes pà ºblicos nà £o-estatais criados para absorver atividades estatais â€Å"publicizà ¡veis† (retiradas da administraà §Ãƒ £o direta) e administrar bens e equipamentos do Estado. Atuam nas seguintes à ¡reas: ensino, pesquisa cientà ­fica e desenvolvimento tecnolà ³gico, proteà §Ãƒ £o e preservaà §Ãƒ £o do meio ambiente, cultura e saà ºde. Contratos de gestà £o com Organizaà §Ãƒ µes Civis de Interesse Pà ºblico Lei n °. 9790/99, uma Organizaà §Ãƒ £o Nà £o Governamental ONG, integrante do terceiro setor e voltadas para atividades de interesse pà ºblico; uma organizaà §Ãƒ £o da sociedade civil criada pela iniciativa privada que estabelece termos de parceria com o poder pà ºblico ao comprovar certos requisitos. Hà ¡ maior flexibilidade para a gestà £o de recursos humanos, uma vez que sua regulamentaà §Ãƒ £o prevà ª a disponibilizaà §Ãƒ £o de forà §a de trabalho para a execuà §Ãƒ £o de programas de interesse pà ºblico (incluindo os servià §os de saà ºde). Trabalho vinculado indiretamente por meio de entidades filantrà ³picas e fundaà §Ãƒ µes privadas Art. 199 da CF, consideradas parceiras do SUS atravà ©s de contrato de direito pà ºblico ou convà ªnio, podendo participar de convà ªnios de delegaà §Ãƒ £o completa de servià §os para atendimentos a pacientes ou mesmo terceirizaà §Ãƒ £o exclusiva da forà §a de trabalho de programas como a ESF. Sobre a forma de contrataà §Ãƒ £o indireta no SUS, algumas consideraà §Ãƒ µes merecem destaque. Em 1997, foi publicado o Decreto-Lei 2.271/97, que detalha alguns dos servià §os passà ­veis de serem executados por terceiros na Administraà §Ãƒ £o Pà ºblica Federal; e proà ­be a contrataà §Ãƒ £o de servià §os para execuà §Ãƒ £o indireta de atividades caracterà ­sticas de categorias funcionais que constituem Plano de Cargos do à ³rgà £o. Art. 1 ° No à ¢mbito da Administraà §Ãƒ £o Pà ºblica Federal direta, autà ¡rquica e fundacional poderà £o ser objeto de execuà §Ãƒ £o indireta as atividades materiais acessà ³rias, instrumentais ou complementares aos assuntos que constituem à ¡rea de competà ªncia legal do à ³rgà £o ou entidade. 1 ° As atividades de conservaà §Ãƒ £o, limpeza, seguranà §a, vigilà ¢ncia, transportes, informà ¡tica, copeiragem, recepà §Ãƒ £o, reprografia, telecomunicaà §Ãƒ µes e manutenà §Ãƒ £o de prà ©dios, equipamentos e instalaà §Ãƒ µes serà £o, de preferà ªncia, objeto de execuà §Ãƒ £o indireta. 2 ° Nà £o poderà £o ser objeto de execuà §Ãƒ £o indireta as atividades inerentes à  s categorias funcionais abrangidas pelo plano de cargos do à ³rgà £o ou entidade, salvo expressa disposià §Ãƒ £o legal em contrà ¡rio ou quando se tratar de cargo extinto, total ou parcialmente, no à ¢mbito do quadro geral de pessoal. (BRASIL, 1997). Neste mesmo sentido, a Decisà £o do Tribunal de Contas do Estado de Pernambuco n °. 1134/04, de 11 de agosto de 2004, expressa que [] a terceirizaà §Ãƒ £o somente se mostra admissà ­vel na Administraà §Ãƒ £o Pà ºblica quando se tratar de â€Å"atividade-meio†, por sua prà ³pria natureza (tais como: vigilà ¢ncia, limpeza, conservaà §Ãƒ £o, transporte, informà ¡tica, copeiragem, recepà §Ãƒ £o, reprografia, telecomunicaà §Ãƒ £o, instalaà §Ãƒ £o e manutenà §Ãƒ £o de prà ©dios pà ºblicos), e nà £o constar aquela atividade, ou funà §Ãƒ £o equivalente, no plano de cargos da entidade, sendo necessà ¡ria a ocorrà ªncia das duas situaà §Ãƒ µes [] As empresas de locaà §Ãƒ £o de mà £o-de-obra, cooperativas de trabalho, ou mesmo entidades sem fins lucrativos, nà £o podem invadir à ¡reas de atividades onde a terceirizaà §Ãƒ £o seria inadmitida, seja porque respeitam aos servià §os sociais do Estado responsà ¡veis pelos servià §os pà ºblicos essenciais, se ja porque nà £o se poderia furtar à   exigà ªncia do concurso pà ºblico, em face da existà ªncia de cargos permanentes na estrutura administrativa com as mesmas atribuià §Ãƒ µes das atividades terceirizadas, ainda que meramente acessà ³rias (e.g.: gari, seguranà §a, merendeira e motorista) [] (PERNAMBUCO, 2004) Outro ponto relacionado à  s formas de contrataà §Ãƒ £o diz respeito aos agentes comunità ¡rios de saà ºde. Em 2002, no contexto polà ­tico de flexibilizaà §Ãƒ £o do Estado, o Ministà ©rio da Saà ºde publicou o texto â€Å"Modalidade de contrataà §Ãƒ £o dos Agentes Comunità ¡rios de Saà ºde† com orientaà §Ãƒ µes que corroboravam para precarizaà §Ãƒ £o do trabalho, admitindo a vinculaà §Ãƒ £o dos ACS por formas indiretas (contrato, convà ªnio ou termo de parceria com entidades privadas). O Ministà ©rio Pà ºblico do Trabalho, em 2003, considerou que as formas utilizadas pelos municà ­pios produziam relaà §Ãƒ µes precà ¡rias. No intuito de o ferecer base legal para inserà §Ãƒ £o do ACS e disciplinar sua forma de contrataà §Ãƒ £o, em fevereiro de 2006, foi promulgada a Emenda Constitucional n ° 51 (EC 51), que estabeleceu Processo Seletivo Pà ºblico como mais uma forma de ingresso dos ACS no servià §o pà ºblico, regulamentada pela Lei n ° 11.350, de 5 de outubro de 2006. Com o intuito de orientar os gestores estaduais e municipais, o Comità ª Nacional Interinstitucional de Desprecarizaà §Ãƒ £o do Trabalho no SUS desenvolveu o manual â€Å"Orientaà §Ãƒ µes gerais para elaboraà §Ãƒ £o de editais processo seletivo pà ºblico: agentes comunità ¡rios de saà ºde e agentes de combates à  s endemias† (BRASIL, 2007b). No final de 2007, houve um amento dos incentivos repassados aos municà ­pios por agente em atividade, na ordem de 40%. O intuito era incentivar a formalizaà §Ãƒ £o dos và ­nculos trabalhistas dos ACS, considerando o alto à ­ndice de informalidade. Lima Cockell (2008/2009) acreditam qu e a maioria dos ACS nà £o tem acesso a direitos vinculados ao contrato de trabalho regular, apesar da crescente formalizaà §Ãƒ £o dos contratos. Finalizando, à © importante ressaltar que a flexibilizaà §Ãƒ £o dos và ­nculos de trabalho no SUS tem sido justificada pelos gestores como conseqà ¼Ãƒ ªncia das restrià §Ãƒ µes legais da Lei de Responsabilidade Fiscal (2000), que regulou os limites mà ¡ximos da despesa de pessoal (ativo e inativo), sendo na esfera municipal de atà © 60% da Receita Corrente Là ­quida. Os gastos com terceirizaà §Ãƒ £o nà £o sà £o calculados como despesa com pessoal. A limitaà §Ãƒ £o imposta à © tida como complicadora na expansà £o da forà §a de trabalho para cumprimento das necessidades de expansà £o da cobertura dos servià §os de saà ºde, especialmente dos programas como Saà ºde da Famà ­lia. (CONASS, 2009; KOSTER, 2008; SILVA SILVA, 2008; BARBOSA RODRIGUES, 2006) 6 Estudos sobre Và ­nculos Trabalhistas na Estratà ©gia Saà ºde da Famà ­lia A precariedade dos và ­nculos de trabalho na Estratà ©gia Saà ºde da Famà ­lia tem sido considerada como uma fragilidade do processo, sugerindo que â€Å"và ­nculos empregatà ­cios està ¡veis e legalmente protegidos favorecem a adesà £o de profissionais e a formaà §Ãƒ £o de và ­nculos com as comunidades† (BRASIL, 2005b, p. 202). Pesquisa realizada pelo Departamento de Atenà §Ãƒ £o Bà ¡sica/ Ministà ©rio da Saà ºde (DAB/MS), em 2002, mostrou que entre 20 e 30% de todos os profissionais das equipes (exceto tà ©cnico de higiene dental) possuà ­am và ­nculos trabalhistas precà ¡rios (BRASIL, 2004). No estudo â€Å"Saà ºde da Famà ­lia: Avaliaà §Ãƒ £o da Implementaà §Ãƒ £o em Dez Centros Urbanos† (2005), o và ­nculo de trabalho precà ¡rio foi o ponto mais discutido pela categoria mà ©dica, e tambà ©m criticado pelos enfermeiros. Gestores entrevistados acreditavam que os profissionais nà £o sà £o formados com perfil adequado para a ESF. Com is to, a seleà §Ãƒ £o pà ºblica simplificada possibilitava elaborar esse perfil, enquanto o concurso pà ºblico engessava a composià §Ãƒ £o do quadro funcional. Alguns disseram reconhecer a estratà ©gia como nà £o consolidada (BRASIL, 2005b). Estudos demonstram que os municà ­pios brasileiros utilizam và ¡rias modalidades de contratos para inserà §Ãƒ £o dos profissionais de saà ºde das equipes. Em seguida, eles sà £o apresentados em trà ªs secà §Ãƒ µes, segundo entidades responsà ¡veis: pesquisas do Nà ºcleo de Educaà §Ãƒ £o em Saà ºde Coletiva, pesquisas do Departamento de Atenà §Ãƒ £o Bà ¡sica e outras pesquisas. 6.1 Pesquisas da Estaà §Ãƒ £o de Trabalho da Rede Observatà ³rio de Recursos Humanos/ Nà ºcleo de Educaà §Ãƒ £o em Saà ºde Coletiva Em novembro e dezembro de 2001, a Estaà §Ãƒ £o de Trabalho da Rede Observatà ³rio de Recursos Humanos/ Nà ºcleo de Educaà §Ãƒ £o em Saà ºde Coletiva/ Universidade Federal de Minas Gerais realizou a pesquisa â€Å"Agentes Institucionais e Modalidades de Contrataà §Ãƒ £o de Pessoal do Programa de Saà ºde da Famà ­lia no Brasil†. Por meio de Entrevistas Telefà ´nicas Assistidas por Computador (ETAC), analisou-se uma amostra de 759 dos 3.225 municà ­pios brasileiros que haviam implantado o PSF atà © outubro de 2001. As categorias profissionais avaliadas foram: mà ©dicos, dentistas, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, auxiliares de dentistas e ACS. No levantamento das modalidades de contrataà §Ãƒ £o dos profissionais do PSF, agregou-se as seguintes categorias: temporà ¡rio, autà ´nomo, empregado CLT, estatutà ¡rio/ Regime Jurà ­dico à ºnico e outras modalidades. Constatou-se que, de maneira geral, as formas de contrataà §Ãƒ £o temporà ¡ria de trabalho e o v à ­nculo de prestaà §Ãƒ £o de servià §os predominam sobre as demais formas de contrato, com 2/3 de và ­nculos precà ¡rios. Os và ­nculos precà ¡rios de trabalho dos mà ©dicos eram de 70%, apenas 16% dos municà ­pios contratavam via CLT, menos de 10% como estatutà ¡rio e 2,5% como servidores pà ºblicos nà £o efetivos. No caso dos ACS, hà ¡ um maior grau de formalizaà §Ãƒ £o nas contrataà §Ãƒ µes: 23% em regime celetistas, 14% estatutà ¡rios. Em relaà §Ãƒ £o à   distribuià §Ãƒ £o regional, os contratos temporà ¡rios e de prestaà §Ãƒ £o autà ´noma de servià §os sà £o mais prevalentes na Regià £o Nordeste, Norte e Centro-Oeste. Na Regià £o Sul, a contrataà §Ãƒ £o direta de profissionais em regime celetista pelas prefeituras à © mais citada e, em menor escala, na Regià £o Sudoeste, onde o regime estatutà ¡rio tambà ©m se destaca. Em relaà §Ãƒ £o à   terceirizaà §Ãƒ £o dos profissionais, as Regià µes Sul e Sudeste a utilizam com maior intensidade; enquan to, nas demais regià µes, prevalece a contrataà §Ãƒ £o direta pelo poder pà ºblico municipal (GIRARDI CARVALHO, 2003). Cinco anos apà ³s a pesquisa supracitada, a Estaà §Ãƒ £o de Trabalho da Rede Observatà ³rio de Recursos Humanos/ Nà ºcleo de Educaà §Ãƒ £o em Saà ºde Coletiva/ Universidade Federal de Minas Gerais realizou nova pesquisa: â€Å"Qualidade do Emprego no Programa de Saà ºde da Famà ­lia PSF†. Foram mantidos os 668 municà ­pios anteriormente estudados e acrescidos novos 187, com o uso de metodologia semelhante. As categorias profissionais avaliadas foram: mà ©dicos, dentistas, enfermeiros, tà ©cnicos de enfermagem e ACS. As modalidades de contrataà §Ãƒ £o foram analisadas com a seguinte categorizaà §Ãƒ £o: regime estatutà ¡rio, contrato regido pela CLT, contrato temporà ¡rio e prestador de servià §o/autà ´nomo/pessoa fà ­sica. Constatou-se que o contrato temporà ¡rio à © o tipo de và ­nculo mais utilizado para as categorias profissiona is pesquisadas (exceto tà ©cnicos de enfermagem). O regime estatutà ¡rio (com exceà §Ãƒ £o dos ACS), bem como o contrato regido pela CLT sà £o mais utilizados na medida em que o porte populacional aumenta, ao contrà ¡rio da predominà ¢ncia da utilizaà §Ãƒ £o do contrato temporà ¡rio. No que se refere à   distribuià §Ãƒ £o regional, o regime estatutà ¡rio foi mais utilizado pelas prefeituras nas Regià µes Norte e Sul; o regime estatutà ¡rio, na regià £o Sudeste (com exceà §Ãƒ £o dos dentistas e ACS); o contrato temporà ¡rio, na Regià £o Nordeste e, na Regià £o Centro-Oeste, houve maior utilizaà §Ãƒ £o da categoria prestador de servià §o/autà ´nomo/pessoa fà ­sica. (GIRARDI et al., 2007). Ao compararmos dados destas pesquisas desenvolvidas pelo NESCON/UFMG (Tabela 2), à © possà ­vel observar que, apesar de o Contrato Temporà ¡rio ser o tipo de và ­nculo mais utilizado para praticamente todas as categorias, houve uma reduà §Ãƒ £o considerà ¡vel (exceà §Ã ƒ £o à   categoria dentista). Em contraposià §Ãƒ £o, os contratos regidos pelo regime estatutà ¡rio e pela CLT apresentaram acrà ©scimo percentual (neste, nova exceà §Ãƒ £o à   categoria dentista). 6.2 Pesquisas do Departamento de Atenà §Ãƒ £o Bà ¡sica/Ministà ©rio da Saà ºde No perà ­odo de junho de 2001 a agosto de 2002, o Departamento de Atenà §Ãƒ £o Bà ¡sica/Ministà ©rio da Saà ºde (DAB/MS) realizou pesquisa para o monitoramento da implantaà §Ãƒ £o e funcionamento das equipes de Saà ºde da Famà ­lia; 13.501 equipes de Saà ºde da Famà ­lia e 2.588 de saà ºde bucal foram visitadas, em 3.778 municà ­pios. Averiguou-se que os và ­nculos com os mà ©dicos, em relaà §Ãƒ £o ao total das equipes, eram de: 34,3% contratos temporà ¡rios, 15,5% prestaà §Ãƒ £o de servià §os (somadas a outras formas como bolsa, contrato informal e contrato verbal alcanà §aram um valor de 18,1%); 12,2% estatutà ¡rios e 13,2% em regime de CLT. Totalizou-se, assim, 25,4% de contrataà §Ãƒ µes està ¡veis. A situaà §Ãƒ £o dos enfermeiros foi semelhante, onde em 33,6% das equipes o contrato era temporà ¡rio, 14% por prestaà §Ãƒ £o de servià §o (que somavam quase 25,7% junto à  s outras formas de contrataà §Ãƒ £o informal), 15,2% estatutà ¡rios e 13,4% em reg ime de CLT (somando 28,6% de contrataà §Ãƒ µes està ¡veis). Quanto aos cirurgià µes-dentistas, 32,9% tinham contratos temporà ¡rios; 29,2% eram contratos por modalidades precà ¡rias ou informais de và ­nculo trabalhista e 28,8% por contrataà §Ãƒ µes està ¡veis. Entre os auxiliares de enfermagem, và ­nculos mais està ¡veis de trabalho foram mais freqà ¼entes, apresentando um percentual de 45,9%, mas 27,0% tinham contrato temporà ¡rio e 18,6% contratos precà ¡rios de trabalho. E os ACS possuà ­am em 30,2% das equipes contrato temporà ¡rio, 29,7% por prestaà §Ãƒ £o de servià §os ou formas de contrataà §Ãƒ £o informais e 23,5% por meio da CLT. Os tà ©cnicos de higiene dental, por sua vez, apresentaram a maior porcentagem de và ­nculos està ¡veis (celetista ou estatutà ¡rio) em 66,5% das equipes, e, em contrapartida, 22,9% com contratos temporà ¡rios. Por fim, os auxiliares de consultà ³rio dentà ¡rio apresentavam 28% contrato temporà ¡rio, 19,1% contratados por meio de prestaà §Ãƒ £o de servià §os ou contratos informais e 45% com và ­nculos està ¡veis (BRASIL, 2004). A anà ¡lise entre as regià µes do paà ­s mostrou padrà µes distintos. Na Regià £o Sul, e no Estado de Sà £o Paulo, a maioria dos profissionais contratados era estatutà ¡ria ou em regime de CLT. No Distrito Federal, na totalidade das equipes de saà ºde, todos os profissionais eram contratados em regime de CLT. Na Regià £o Sudeste (com exceà §Ãƒ £o do Estado de Sà £o Paulo) predominou a modalidade do contrato temporà ¡rio. Nas Regià µes Norte e Nordeste, nà £o se observou claros padrà µes regionais de contrataà §Ãƒ £o dos profissionais (BRASIL, 2004). Em 2008, o DAB/MS encomendou novo monitoramento da implantaà §Ãƒ £o das equipes de Saà ºde da Famà ­lia e Saà ºde Bucal com o objetivo de proporcionar comparabilidade com o estudo anterior (2001/2002). Os dados encontrados, em relaà §Ãƒ £o aos và ­nculos de trabalho dos profissionais das equipes, ve rificaram que os mà ©dicos apresentaram a maior proporà §Ãƒ £o de contratos temporà ¡rios (37,6%). Para os enfermeiros, observou-se 32,9% contratados temporariamente e 31,6% estatutà ¡rios. Entre os dentistas, os contratos temporà ¡rios foram predominantes (36%), seguidos de 32,7% estatutà ¡rios. Os ACS mostraram-se 33,9% estatutà ¡rios e 32,6% celetistas, um total de 66,5% de và ­nculos està ¡veis. Os auxiliares e tà ©cnicos de enfermagem foram agrupados, totalizando 38,9% estatutà ¡rios e 24,7% com contratos temporà ¡rios. Os ACD apresentaram 33,8% com contratos temporà ¡rios e 31,9% estatutà ¡rios, enquanto os THD mostraram 25,6% e 47,4%, respectivamente. Concluiu-se que os profissionais de nà ­vel mà ©dio e tà ©cnico possuem và ­nculos mais està ¡veis (CLT e Estatutà ¡rio) que os profissionais de nà ­vel superior (BARBOSA et al., 2009). Na anà ¡lise por regià £o, o Sul apresentou os melhores percentuais com 75% ou mais de profissionais com và ­nculo CL T ou estatutà ¡rio (nà ­vel superior e nà ­vel mà ©dio), enquanto a regià £o Norte mostrou os menores percentuais para este tipo de và ­nculo. O Estado de Sà £o Paulo destacou-se pelos maiores percentuais de profissionais de nà ­vel superior contratados por CLT ou com và ­nculo estatutà ¡rio, alà ©m de ser o à ºnico em que todas as categorias possuem mais de 75% dos seus profissionais com CLT e và ­nculo estatutà ¡rio (BARBOSA et al., 2009). Comparando-se os dados das duas pesquisas, houve reduà §Ãƒ £o da precarizaà §Ãƒ £o dos và ­nculos de trabalho (exceto para os mà ©dicos e THD), sendo esta menor para o cirurgià £o-dentista e ACD (equipe de Saà ºde Bucal) (Tabela 3). 6.3 Outras pesquisas Em 2002, o â€Å"Estudo sobre as formas contratuais dos agentes comunità ¡rios de saà ºde (ACS): modalidades e alternativas de contrataà §Ãƒ £o† constatou que havia 13.973 equipes de PSF e 175 mil agentes contratados. Apenas 26% dos ACS possuà ­am và ­nculos que assegurassem seus direitos sociais (4,1% estatutà ¡rios e 22% celetistas) sendo que 28,8% possuà ­am contrato temporà ¡rio (PIERANTONI PORTO, 2006). Castro, Vilar, Fernandes (2004) pesquisaram as formas de inserà §Ãƒ £o no trabalho dos ACS de duas à ¡reas regionais do Rio Grande do Norte: 06 municà ­pios que integram a Grande Natal e 16 municà ­pios com populaà §Ãƒ £o a partir de 5.000 habitantes, atravà ©s de entrevista semi-estruturada. Os contratos informais predominaram (59%) em relaà §Ãƒ £o aos contratos temporà ¡rios (41%). Apenas um municà ­pio relatou o regime celetista dos ACS. As justificativas dos gestores para a escolha da modalidade de contrataà §Ãƒ £o dos ACS nà £o sà £o unà ¢ni mes; 50% relataram a inexistà ªncia de uma normalizaà §Ãƒ £o por parte do Ministà ©rio da Saà ºde. Segundo os autores, â€Å"demonstra que boa parte da gestà £o das secretarias municipais de saà ºde ainda nà £o concebe o agente comunità ¡rio de saà ºde como uma categoria permanente () a inexistà ªncia de uma polà ­tica municipal de recursos humanos em saà ºde† (Castro, Vilar, Fernandes, 2004, p. 12). Lourenà §o et al. (2009) realizaram pesquisa atravà ©s de questionà ¡rios nos 310 municà ­pios do Estado de Minas Gerais com Equipes de Saà ºde Bucal. Destes, 53,5% responderam atà © o final do primeiro semestre de 2004. Consideraram-se quatro categorias das formas de seleà §Ãƒ £o e contrataà §Ãƒ £o: concurso externo, teste seletivo interno, credenciamento e outras formas de contrataà §Ãƒ £o. Considerando as duas primeiras como và ­nculos està ¡veis, a porcentagem foi de 33%; as demais equipes (67%) eram contratadas por outras formas, como credenciamento , indicaà §Ãƒ £o polà ­tica, nomeaà §Ãƒ £o, licitaà §Ãƒ £o, terceirizaà §Ãƒ £o, contratos por cooperativas, contrato temporà ¡rio, contrato de prestaà §Ãƒ £o de servià §os, etc. Os autores relataram semelhanà §a aos dados da pesquisa do DAB 2001-2002, onde 70,9% dos dentistas eram contratados por và ­nculos temporà ¡rios ou prestaà §Ãƒ £o de servià §os (LOURENà §O et al., 2009). Carvalho et al. (2006) realizou pesquisa que tambà ©m apresentou dados sobre os và ­nculos dos cirurgià µes-dentistas e atendentes de consultà ³rio dentà ¡rio (ACD) do PSF. Foi realizada em 834 municà ­pios brasileiros por meio de ETAC. Os resultados apresentados foram semelhantes à  s pesquisas anteriores, demonstrando que a maior parte à © contratada por meio de prestaà §Ãƒ £o de servià §o/autà ´nomo, com apenas 38,2% concursados. O và ­nculo estatutà ¡rio foi predominante nos municà ­pios de maior porte; situaà §Ãƒ £o inversa à © encontrada em relaà §Ãƒ £o à   predominà ¢ncia do và ­nculo de prestador de servià §os/autà ´nomo. As Regià µes Nordeste e Centro-Oeste tiveram o menor nà ºmero de municà ­pios com dentistas concursados. No caso dos ACD, 40% apresentaram-se como efetivos; uma menor freqà ¼Ãƒ ªncia foi relatada na Regià £o Nordeste (CARVALHO et al., 2006) Barbosa Rodrigues (2006) relatam que o 1 ° Censo de Recursos Humanos da Atenà §Ãƒ £o Primà ¡ria à   Saà ºde do Estado de Minas Gerais (2006) realizou entrevistas com checagem via telefone dos dados, abordando os và ­nculos trabalhistas dos profissionais de saà ºde da Atenà §Ãƒ £o Primà ¡ria, assim categorizados: CLT, autà ´nomo, contrato administrativo (contrato por tempo determinado) e terceirizado. Nas equipes de Saà ºde da Famà ­lia, 63% dos profissionais apresentaram como preponderante o contrato administrativo, chegando a 66,1% na categoria dos profissionais mà ©dicos. O modelo convencional de APS apresentou um maior và ­nculo estatutà ¡rio dos profissiona is (51%) (BARBOSA RODRIGUES, 2006). 7 CONSIDERAà §Ãƒ µES FINAIS Como observado nos muitos estudos, a precariedade dos và ­nculos de trabalho està ¡ presente em todas as categorias profissionais das equipes de Saà ºde da Famà ­lia e ESB, desde o ACD atà © o mà ©dico. Por outro lado, notou-se uma diminuià §Ãƒ £o dos và ­nculos precà ¡rios e aumento de và ­nculos està ¡veis (estatutà ¡rio e regidos pela CLT) nas Secretarias Municipais de Saà ºde, principal agente de contrataà §Ãƒ £o dos mesmos. Apesar de haver pesquisas nacionais que traà §am um panorama da situaà §Ãƒ £o dos và ­nculos de trabalho, deve-se considerar a necessidade de um sistema de informaà §Ãƒ £o nacional que possibilite acompanhar mais sistematicamente as informaà §Ãƒ µes dos municà ­pios. O Comità ª Nacional Interinstitucional de Desprecarizaà §Ãƒ £o do Trabalho no SUS com suas aà §Ãƒ µes promovidas pelo Governo Federal em articulaà §Ãƒ £o com CONASS, CONASEMS e entidades de representaà §Ãƒ £o de trabalhadores de saà ºde tem se apresentado como fà ƒ ³rum crucial para debater possà ­veis soluà §Ãƒ µes para os desafios ainda vigentes dentro do tema. A diversidade de và ­nculos dos profissionais de saà ºde pode ser associada com a forma em que se deu a descentralizaà §Ãƒ £o do SUS. Alà ©m das mà ºltiplas realidades municipais, houve demandas polà ­ticas e restrià §Ãƒ µes jurà ­dico-legais que propiciaram esta diversidade. As polà ­ticas de gestà £o do trabalho devem, portanto, abordar aà §Ãƒ µes focalizadas e soluà §Ãƒ µes governamentais intersetoriais do Legislativo e Judicià ¡rio, de modo a respeitar aspectos geogrà ¡ficos, sociodemogrà ¡ficos, culturais, econà ´micos e polà ­ticos. Com os incentivos do Governo Federal, hà ¡ previsà £o de um crescimento do nà ºmero de equipes na Estratà ©gia Saà ºde da Famà ­lia, gerando novos empregos. Portanto, diante desta previsà £o e do quantitativo expressivo jà ¡ existente, ressalta-se a necessidade de refletir sobre a inserà §Ãƒ £o destes profissionais , e desenvolver polà ­ticas especà ­ficas na à ¡rea da gestà £o do trabalho. A instabilidade dos và ­nculos pode interferir na consolidaà §Ãƒ £o da estratà ©gia adotada pela atual Polà ­tica Nacional de Atenà §Ãƒ £o Bà ¡sica. Alà ©m disto, os và ­nculos interferem na satisfaà §Ãƒ £o dos profissionais. Trabalhadores mais satisfeitos prestariam servià §os de maior qualidade à   populaà §Ãƒ £o, colaborando para implementaà §Ãƒ £o do sistema. Referà ªncias Bibliogrà ¡ficas BARBOSA, A. C. Q. (Coord.) et al. Saà ºde da Famà ­lia no Brasil: situaà §Ãƒ £o atual e perspectivas Estudo Amostral. Relatà ³rio Final. 1. ed. 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